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Santé

Reconstruction mammaire et lambeaux : comment ça marche ?

La femme qui a eu un cancer du sein et qui guérit, sort souvent d’une longue histoire difficile. Après la chimiothérapie et les rayons, ces femmes ont reçu un « coup au moral et dans leur corps », blessées au cœur de leur féminité. Le rôle du chirurgien plasticien est de leur redonner espoir et un avenir pour leur poitrine ! Différentes techniques existent pour remodeler un sein abîmé par une tumeur ou complètement détruit et amputé par la chirurgie carcinologique.

Reconstruction du sein : qu’est-ce-que c’est ?

Le but est de réaliser une symétrie entre le sein malade, amputé et le sein qui n’a rien eu (sein restant). Donc si le sein restant est petit, il faut reconstruire un petit sein. Si le sein restant est bien étalé et gros, il faut reconstruire un gros sein étalé. Par contre si le sein restant est tombant ou trop gros, il faudra le réduire et le remonter parce qu’il n’est pas logique  (et même difficile) de reconstruire un sein lourd, tombant et trop gros.

En pratique, à distance des traitements curatifs (chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie) et avec l’accord du gynécologue et du cancérologue, la patiente peut envisager une reconstruction du sein avec votre clinique de chirurgie esthétique. Celui-ci fera un examen précis de votre poitrine et des tissus cutanés et sous cutanés avoisinants pour vous proposer la meilleure solution de reconstruction mammaire et de symétrisation mammaire. Il est fréquent de réaliser la réparation  mammaire sur plusieurs interventions (2-3) et sur une période moyenne d’un an. Plusieurs techniques sont utilisées, seules ou en association. Les implants mammaires, les prothèses d’expansion cutanée, les lambeaux musculaires et cutanées  (ventre ou dos) et le lipofilling mammaire sont les 4 grandes opérations. Il n’y a pas de règle absolue et chaque cas de reconstruction est bien sûr différent selon les antécédents.

Comment se passe une séance ?

Les prothèses (dans les cas où la peau devant le sein amputé est en quantité suffisante et où le sein à reconstruire n’est pas trop gros).

Deux cas peuvent se présenter :

  1. Soit votre peau a la souplesse suffisante ; ainsi il est possible de placer une prothèse en une fois. L’intervention ressemble à la mise en place d’une prothèse esthétique en rétro-pectoral. Elle dure 1h30 sous anesthésie générale. L’hospitalisation est de 48 h maximum.
  2. Soit la peau a été trop irradiée par la radiothérapie et la laxité cutanée n’est pas suffisante pour placer une prothèse d’emblée ; il faut avoir recours à l’expansion cutanée (prothèse en silicone dégonflée placée derrière les muscles). L’intervention prend en moyenne 1h30 sous anesthésie générale. Celle ci sera ensuite au cabinet, par l’intermédiaire d’une valve placée sous la peau ou dans la prothèse, gonflée progressivement (sur 2 mois en moyenne à raison d’une séance par semaine) avec du sérum physiologique. Une fois le volume désiré atteint, une deuxième intervention sous anesthésie générale est prévue pour remplacer la prothèse d’expansion par une prothèse définitive.

Les lambeaux (lorsqu’il y a un manque de peau flagrant pour placer une prothèse).

C’est la reconstruction autologue.

Classiquement deux cas peuvent se présenter :

  1. Le muscle grand dorsal (du dos) est utilisé avec une palette de peau verticale sous le bras ou oblique sous l’omoplate. Il subit une rotation pour remplir le sein amputé. Ceci est possible quand le muscle est bien fonctionnel (nerf préservé par le curage axillaire) et pour reconstruire un sein peu volumineux. Une prothèse est d’ailleurs souvent placée sous le muscle grand dorsal pour faire du volume. C’est le lambeau musculo-cutané de grand dorsal. L’intervention prend 2h sous anesthésie générale. Vous restez minimum 48 h à la clinique.
  2. Le muscle grand droit de l’abdomen est utilisé avec une palette de peau en regard, détaché et retourné pour remplir le sein amputé. C’est le lambeau de TRAM. C’est la peau d’une plastie abdominale chez une femme qui a eu le ventre forcé, tombant et abîmé par les grossesses qui est utilisée. Cette technique ne peut donc s’utiliser que dans ces cas-là et si le ventre n’a pas été abîmé par d’autres interventions (coelioscopie, traumatismes, péritonite etc.). Ici le sein à reconstruire est gros et large. Il n’y a pas besoin de placer une prothèse. Le ventre est réparé par une plaque synthétique pour pallier à l’absence du muscle grand droit de l’abdomen. L’intervention prend 3 h et vous restez 5 jours en clinique.

Dans les cas où il est souhaitable d’épargner le muscle grand droit, il est possible de ne prélever que la peau en regard (palette cutanée) et de faire une anastomose (raccord vasculaire) microchirurgicale entre les vaisseaux mammaires internes et les perforants cutanés du  lambeau : c’est le lambeau de DIEP. L’intervention dure en moyenne 6 h et vous restez une semaine en clinique.

Que faire après ?

Les suites sont plus ou moins longues selon la lourdeur de l’intervention initiale et l’absence de complications. De quelques heures (48H pour une prothèse d’emblée) à plusieurs jours (maxi 10 jours pour les grands lambeaux). Des drains ou redons sont souvent placés pour évacuer le sang puis retirés à la sortie du patient.

Les douleurs sont modérées et calmées par des antalgiques oraux puissants. Elles sont plus importantes lorsqu’un muscle (abdomen surtout) est prélevé. A la sortie de la clinique des antalgiques, des anticoagulants, un arrêt de travail et des pansements à domicile sont prescrits. Une consultation est réalisée à une semaine pour vérifier que les pansements sont correctement réalisés. Les résultats définitifs sont obtenus sur plusieurs mois.

Une dernière intervention pour recréer la plaque aréolo-mamelonnaire vient finaliser la reconstruction du sein par une technique de greffe de peau ou un tatouage permanent.

Les cicatrices

Elles dépendent de l’intervention. Pour les prothèses il n’y en a pas de supplémentaire par rapport à votre mastectomie ou tumorectomie, nous reprenons l’ancienne. Le lambeau de grand dorsal laisse une cicatrice sous le bras de 15 à 20 cm ou oblique sous l’omoplate. Le lambeau abdominal laisse une cicatrice de plastie abdominale basse (cachée par le slip) et au niveau du nombril. Les soins apportés aux cicatrices demandent quelque fois des retouches ou des pansements siliconés pour éviter les hypertrophies cicatricielles.

Les complications

Elles regroupent celles des prothèses mammaires et celles des lambeaux. Les prothèses peuvent saigner (hématome), s’infecter ou faire des coques (5%). Les lambeaux sont des tissus fragiles, ils peuvent aussi saigner (hématome) et présenter des zones de souffrance vasculaire (nécrose). Les reprises chirurgicales doivent être précoces.

Pour finir

La reconstruction mammaire est un ensemble de techniques chirurgicales qui permettent de présenter une poitrine reconstruite au mieux afin de préserver la féminité amputée par le cancer du sein. C’est une étape indispensable dans la guérison physique et psychique de cette maladie.

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